Alt du trenger å vite om Boeing 737 Max 8-flyet

Nyheter om to nylige flyulykker har vekket frykt for om fly laget av amerikanske flyprodusenter Boeing er trygge å fly. Den første hendelsen skjedde 29. oktober 2018, da Lion Air Flight 610 dro fra Jakarta, Indonesia klokken 06.20 lokal tid. Tolv minutter senere gikk flyet ned i det nærliggende Javahavet, og drepte alle 189 passasjerene og mannskapet om bord.

Den andre hendelsen skjedde i Etiopia. 10. mars 2019 tok Ethiopian Airlines Flight 302 av fra Addis Abeba, Etiopia, klokken 08.38 lokal tid med kurs mot Nairobi, Kenya. Seks minutter etter start styrtet flyet nær byen Bishoftu, Etiopia, og alle 157 passasjerene og mannskapet ble drept.

Disse to tragediene har sendt sjokk gjennom luftfartsindustrien da de begge involverte samme flymodell, Boeing 737 MAX 8. Foreløpige data fra undersøkelser av ulykkene indikerer at begge kan ha vært forårsaket av samme problem med flyene.

I dagene rett etter den andre krasjen, valgte luftfartsmyndigheter i Europa og Kina å sette alle MAX 8-flyvninger på bakken inntil sikkerheten til flyene kunne vurderes. Til å begynne med bekreftet amerikanske regulatorer og flyselskaper sikkerheten til MAX 8 og lot flyene fortsette å fly. Men etter betydelig offentlig press har de USA valgte også å bakke flyene begynner 13. mars.

Hva gikk galt med Boeing 737 Max 8-flyene, og er andre Boeing-fly trygge å fly i? Her er alt du trenger å vite.

Om Boeing 737 Max 8

Flymodellen som var involvert i begge krasjene var Boeing 737 MAX 8. Dette er den fjerde generasjonen av 737-fly og er en oppdatering til den forrige 737 Next Generation (NG)-serien.

737-serien er en av Boeings store suksesser, og det er tusenvis av disse flyene i himmelen. 737 Next Generation-serien, debuterte i 1997, er fortsatt en av de sikreste modellene av fly som flyr i dag med en utmerket sikkerhetsrekord på bare 0,08 dødsulykker per million avganger. For referanse er den gjennomsnittlige sikkerhetsrekorden for alle typer Boeing-fly 0,66 dødsulykker per million avganger.

Du kan godt ha fløyet i en 737-800, en del av NG-serien. For eksempel har Ryanair en hel flåte på 737-800 og flyselskapet har aldri hatt et eneste dødsfall.

Så hva skjedde i ulykkene? Problemene som har kommet opp i nyhetene er spesifikt med 737 MAX-serien. Det ser ut til å ha oppstått problemer fordi MAX-serien raskt ble satt i produksjon slik at Boeing kunne forbli konkurransedyktig med sin europeiske rival, Airbus.

Hvorfor MAX-serien ble forhastet

På begynnelsen av 2000-tallet hadde Boeing komfortabel markedsdominans i tilbudet av kommersielle fly. Men i 2011 gjorde Airbus inntog i markedet da de inngikk en avtale om å forsyne American Airlines med sine A320-fly som hadde nyere, mer drivstoffeffektive motorer. Drivstoffeffektivitet var et spesielt problem for flyselskaper på den tiden på grunn av en økning i oljeprisen i 2008, noe som gjorde drivstoffkostnadene til en presserende bekymring.

Boeing ble tvunget til å kjempe for å holde tritt med Airbus. Den krevde også nyere, mer drivstoffeffektive motorer på flyene, og den trengte dem raskt.

Hvordan MAX skilte seg fra tidligere modeller

For å gjøre 737 MAX mer drivstoffeffektiv, la Boeing til større motorer. Flyene satt allerede lavt til bakken, så de større motorene var vanskelige å passe inn i den tilgjengelige plassen, og ble dermed flyttet mot fronten av flyet og høyere opp. Dette krevde at neselandingsutstyret ble forlenget med åtte tommer. Ved slutten av tilpasningsprosessen var flyene 14 prosent mer drivstoffeffektive enn tidligere modeller.

Men fly er delikat balanserte maskiner, og disse tilsynelatende små endringene påvirket måten MAX-ene håndterte. Den nye plasseringen av motoren førte til at flyene falt oppover, med nesene pekende for høyt. Dette var et problem fordi hvis et fly kaster seg for mye oppover, skaper luften rundt vingene virvler, noe som fører til stopp.

For å kompensere for disse endringene i håndtering, la Boeing til et system kalt Maneuvering Characteristics Augmentation System (MCAS) som skulle forhindre stansing ved automatisk å føre nesen ned hvis flyet pitchet opp.

Det samme flyet?

En del av kontroversen rundt MAX-serien var måten den ble klassifisert av Boeing. Boeing introduserte MAX-flyene som en oppdatering til 737 Next Generation-serien, og sa egentlig at de var det samme flyet. Derfor hevdet Boeing at piloter som hadde fløyet en 737-NG ikke trengte ytterligere opplæring på 737-MAX.

Federal Aviation Administration (FAA), det amerikanske regjeringsorganet som fører tilsyn med luftfartssikkerheten, var enig i Boeings vurdering. De bestemte at det ikke var nødvendig med ytterligere informasjon eller opplæring for piloter, da etablerte nødprosedyrer ville dekke eventuelle problemer som kunne oppstå med de nye modellene.

Å få FAA til å gå med på ingen tilleggstrening var et vesentlig internt krav i Boeing, ifølge innsidere som snakket med New York Times. Selskapet følte seg under tidspress for å levere den nye modellen og ønsket ikke forsinkelser i utrullingen av flyene.

Problemet med MCAS

MCAS-systemet skulle forbedre flysikkerheten ved å forhindre stopp, men det ser ut til å ha vært årsaken til de to krasjene.

Systemet fungerer ved å justere vinkelen på den horisontale stabilisatoren, som refererer til de to finnene på halen av flyet som sitter parallelt med bakken. Når systemet registrerer at vinkelen flyet sitter i (kalt "angrepsvinkel") er det også bratt, MCAS aktiverer og justerer den horisontale stabilisatoren slik at den peker mot nesen til flyet nedover.

Systemet er uvanlig ved at det slår seg på automatisk og kjører i bakgrunnen, uten noen pilotinngang. Dette strider mot Boeings tradisjon med å gi piloter full kontroll over flyet. Systemet ble designet for å bare aktiveres under ekstreme forhold, så det ser ut til at Boeing ikke vurderte en tilfelle hvor systemet kunne aktiveres utilsiktet og pilotene ville være uvitende om hva som var skjer.

Etterforskere som undersøkte vraket av det etiopiske jetflyet fant trimsettet i en uvanlig posisjon lik den som ble observert i Lion Air-flyet, ifølge Reuters. Dette antyder at MCAS kan være ansvarlig for både krasj ved å sparke inn unødvendig og tvinge flyets nese nedover selv når flyet faktisk ikke stanset.

Sikkerhetsanalyse basert på feil informasjon

Normalt har systemer om bord på fly flere sikkerhetskontroller og må overholde strenge sikkerhetsregler. Bekymrende nok ser det ut til at disse reglene har blitt overskredet i hastverket med å få 737 MAX-flyene på markedet.

Da Boeing sendte inn sin sikkerhetsanalyse av det nye flyet til FAA, sto det at MCAS-systemet kun kunne bevege halen med 0,6 grader av maksimalt 5 grader. Men i virkeligheten ble denne grensen senere revidert slik at MCAS faktisk kunne justere halen med opptil 2,5 grader. FAA var ikke klar over denne høyere grensen, og deres sikkerhetsvurdering var basert på den nedre grensen, ifølge Seattle Times.

Enda verre kan MCAS utløses flere ganger, og hver gang kan den justere halen med en ny inkrement på 2,5 grader — gir effektivt systemet myndighet til å endre vinkelen til gjentatte ganger flyet.

Med FAA uvitende om disse problemene, ble en feil aktivering av MCAS klassifisert som en "stor feil», som er definert som en feil som kan forårsake nød for passasjerene, men ikke alvorlig skade eller død. I en ekstrem situasjon, hvis et fly var i ferd med å gå ned, ble aktivering av MCAS klassifisert som en "farlig svikt", noe som betyr at det kan forårsake skader eller død til et lite antall mennesker.

Feilen i MCAS ble ikke klassifisert som en "katastrofal svikt", som er det som faktisk skjedde - når hele flyet går ned og flere personer om bord blir drept.

Ansvaret til pilotene

Etter Lion Air-ulykken la Boeing skylden på flyets piloter. Selskapet sa at pilotene burde ha fulgt nødprosedyrer ved å gå gjennom en standard sjekkliste for å håndtere "stabilisatorløp", og hvis de hadde gjort det, kunne de ha gjenvunnet kontrollen over flyet. Faktisk fulgte piloter fra en tidligere Lion Air-flyvning som hadde lignende problemer sjekklisten, traff stabilisatorbryterne og var i stand til å løse problemet og lande trygt.

Data fra flygeskriveren for den havarerte Lion Air-flyvningen viste at pilotene ikke fulgte sjekklisten og de gikk inn i en tautrekking med MCAS-systemet og prøvde å trekke nesen på flyet opp mens systemet hele tiden dyttet det ned. De var kanskje ikke klar over at MCAS-systemet var aktivt og påvirket trimmen, og trodde at problemet lå i flyhastigheten eller høyden.

I minuttene før flyet gikk ned, var pilot og styrmann i gang med å sjekke referansehåndboken i et forsøk på å finne sjekklisten, iht. Reuters.

Men luftfartseksperter som snakket med Seattle Times si at krasjet ikke så ut til å være et standardtilfelle av stabilisatorløp, da det er definert som en kontinuerlig ukommandert bevegelse av halen. Det som skjedde, i dette tilfellet, var ikke en kontinuerlig bevegelse av halen, men snarere en gjentatt en, hvor pilotene motarbeidet bevegelsen flere ganger.

Før introduksjonen av MCAS kunne piloter trekke seg tilbake på kontrollsøylen for å avbryte stabilisatorbevegelser. Men på nye fly da MCAS var aktiv, ble denne funksjonen deaktivert. Lion Air-pilotene visste neppe om denne endringen og forsøkte å trekke nesen opp igjen en rekke måter, inkludert å trekke på kontrollsøylen, men med MCAS aktiv var dette ineffektivt.

Hvorfor krasjene skjedde

Gitt at MCAS bare skulle slå seg på under ekstreme forhold - når et fly er i ferd med å stoppe, for eksempel - hvordan ble det aktivert under en flytur når flyet hadde en normal angrepsvinkel?

I følge en analyse av Lion Airs svarte boks ser problemet ut til å ha vært forårsaket av en enkelt defekt sensor. Et blad på utsiden av flykroppen måler vinkelen mellom luftstrømmen og vingen, som brukes til å finne flyets angrepsvinkel. Dette er det som forteller flyets systemer om nesen er pekt opp eller ned.

Det er to slike sensorer på 737 MAX-flyet: en på pilotens side og en på førsteoffiserens side. Imidlertid ble MCAS-systemet designet for å bare akseptere input fra én sensor om gangen, avhengig av hvilken av de redundante flykontrolldatamaskinene som var aktive.

Foreløpige undersøkelser av Lion Air-ulykken fant at sensoren på pilotens side genererte feil data, og dette var grunnen til at flyets systemer oppførte seg som om flyets nese pekte opp når det ikke var det.

Hadde MCAS blitt designet for å akseptere input fra begge sensorene, er det sannsynlig at feilen i pilotens sidesensordata ville blitt oppdaget. Men Boeing valgte enkelhet, med antagelsen om at enhver trim som ikke fungerer, ville bli korrigert ved å følge de samme nødprosedyrene som ble brukt for tidligere 737-modeller.

Dårlig trening bidro til krasjene

Siden Boeing anså 737 MAX for å være lik nok den forrige generasjonsmodellen, ble minimal opplæring gitt til piloter i hvordan de skulle fly den nye modellen. Mange piloter og deres fagforeninger klaget på dette og ba om å få opplæring på de nye flyene.

Etter Lion Air-ulykken ble oppfordringene fra piloter om bedre trening intensivert. I november 2018 registrerte en pilot en klage i Rapporteringssystem for luftfartssikkerhet drevet av NASA, og kalte det "samvittighetsløst" at Boeing og FAA ville tillate piloter å fly fly uten tilstrekkelig opplæring eller informasjon om de nye systemene, ifølge en undersøkelse ved Dallas Morning News. En annen kaptein referert til i den samme etterforskningen beskrev flyhåndboken de hadde fått som «utilstrekkelig og nesten kriminelt utilstrekkelig».

Ingen simulatortrening

Gullstandarden for pilotopplæring er tid brukt i en simulator: en multimillion-dollar faksimile av en cockpit som etterligner flyopplevelsen på bakken. Piloter bruker vanligvis timer i slike simulatorer, lærer alle flyets systemer og øver på hva de skal gjøre i tilfelle et problem. Disse fullbevegelsessimulatorene simulerer ikke bare kontrollene til flyet, men også den sensoriske tilbakemeldingen som en pilot vil motta i luften.

Typen simulatorer som brukes til pilottrening kalles nivå D, det høyeste nivået av en full-flight simulator som er kvalifisert av FAA. For å bli sertifisert som nivå D, må en simulator ha en bevegelsesplattform som kan bevege seg i seks frihetsgrader og den må ha realistiske lyder, et syn på omverdenen på minst 150 grader, og spesialeffekter for bevegelse og visuelle elementer.

Fordi nivå D-simulatorer er enormt komplekse og kostbare å konstruere, lages de vanligvis internt av flyprodusenter som Boeing og Airbus og gjort tilgjengelig for flyselskaper for pilot opplæring.

Når det gjelder 737 MAX, var flyet så forhastet at det ikke var tid for Boeing å lage en simulator. "De bygde flyet og designet det fortsatt," fortalte Greg Bowen, leder for opplæring og standarder ved Southwest pilots Association, til New York Times. "Dataene for å bygge en simulator ble ikke tilgjengelige før omtrent da flyet var klart til å fly."

Etter Lion Air-ulykken presset pilotforbund på for simulatortrening for MAX-flyene, uavhengig av om FAA sa at det var et krav eller ikke. I stedet rullet Boeing ut en programvarefiks og sa at ekstra trening ikke var nødvendig.

"Når du finner ut at det er systemer på den som er veldig forskjellige som påvirker ytelsen til flyet, har en simulator er en del av en sikkerhetskultur," sa Dennis Tajer, en talsmann for American Airlines pilotunion og en 737-pilot. de New York Times. "Det kan være forskjellen mellom en trygg, utvinnbar flytur og en som lager avisene."

Opplært på iPad

Siden simulatortrening ikke var tilgjengelig, måtte flyselskapene komme opp med egne metoder for å spre informasjon om de nye modellene. Noe treningsmateriell ble satt sammen av piloter som aldri hadde fløyet det nye flyet eller brukt en simulator av det, men som hadde trent på en falsk cockpit i stedet. Fra denne erfaringen ble det laget en 13-siders håndbok om endringene til MAX-modellen fra Next Generation-modellen.

De fleste piloter lærte om de nye flyene på et to-timers iPad-kurs som tilbys av Boeing. Imidlertid nevnte ingen av opplæringsmateriellet MCAS-systemet som nå er i fokus for gransking.

Sikkerhetsfunksjoner et "tilleggsutstyr"

I en siste grufulle vri på historien ble det nylig rapportert at det var to sikkerhetsfunksjoner som kan ha vært i stand til å forhindre krasjen. Men de ble ikke installert på flyene fordi Boeing solgte disse sikkerhetsfunksjonene som tilleggsutstyr, og lavprisflyselskaper som Lion Air valgte å ikke betale for dem.

En av de valgfrie funksjonene var en angrepsvinkelindikator: en skjerm inne i cockpiten som viser avlesningene fra de to angrepsvinkelsensorene. Den andre var et uenig lys, som er et lys som indikerer om de to sensorene ikke stemmer overens. Hadde noen av disse funksjonene vært på plass på flyene som styrtet, ville pilotene sannsynligvis ha det vært klar over at angrepsvinkelsensoren genererte feil data, noe som tydet på at noe var det feil.

Disse funksjonene ville ha kostet veldig lite å installere, men de ble solgt som et alternativ sammen med estetiske og komfortoppgraderinger som førsteklasses sitteplasser, ekstra bad eller bedre kabinbelysning. Beslutningen fra Boeing om å tjene penger på sikkerhetsfunksjoner på denne måten har fått betydelig kritikk både fra industrien og fra allmennheten.

Boeing har siden annonsert at uenig-lyset vil bli installert som standard på nye 737 MAX-fly, uten ekstra kostnader. Imidlertid fortsetter selskapet å ta ekstra betalt for andre sikkerhetsfunksjoner, for eksempel et reservebrannslukningsapparat for lasterommet som kreves av japanske regulatorer, men ikke FAA.

Hvor går vi herfra?

Siden 737 MAX-fly ble satt på bakken rundt om i verden, har Boeing kjempet for å gjøre det godt igjen. Selskapet har laget en programvareoppdatering for flyene, og FAA har "foreløpig godkjent omfattende programvare- og pilotopplæringsendringer," ifølge Wall Street Journal.

Programvarefiksen ville gi piloter mer kontroll over det automatiserte MCAS-systemet, noe som gjør det slik systemet vil ikke overstyre cockpit-kommandoer og vil kun aktiveres én gang i tilfelle en utgave. Systemet vil også forhindres i å aktiveres ved en feiltakelse på grunn av feilavlesninger fra én sensor.

Selv etter FAAs foreløpige godkjenning, må imidlertid oppdateringen fortsatt gjennomgå simuleringer og flytester. Programvarefiksen kan bli rullet ut i løpet av noen få uker, men dette vil være en lang ventetid for flyselskaper med 737 MAX som må kansellere fly.

Å gjenoppbygge publikums tillit til Boeing vil være en enda lengre prosess.

Redaktørenes anbefalinger

• Boeing 737 Max: Avfall funnet i noen av jetflyenes drivstofftanker
• Boeing sier at 737 Max vil forbli på bakken til minst midten av 2020
• Boeing vil stanse produksjonen av urolige 737 Max-fly neste måned
• Her er alt du trenger å vite om Boring Company