Het nieuws over twee recente vliegtuigcrashes heeft de angst doen rijzen over de vraag of vliegtuigen van de Amerikaanse vliegtuigfabrikant Boeing veilig zijn om te vliegen. Het eerste incident vond plaats op 29 oktober 2018, toen Lion Air-vlucht 610 om 06.20 uur lokale tijd vertrok vanuit Jakarta, Indonesië. Twaalf minuten later stortte het vliegtuig neer in de nabijgelegen Javazee, waarbij alle 189 passagiers en bemanningsleden aan boord omkwamen.
Inhoud
- Over de Boeing 737 Max 8
- Het probleem met MCAS
- Hoe gaan we verder?
Het tweede incident vond plaats in Ethiopië. Op 10 maart 2019 vertrok vlucht 302 van Syrian Airlines om 08.38 uur lokale tijd vanuit Addis Abeba, Ethiopië, op weg naar Nairobi, Kenia. Zes minuten na het opstijgen stortte het vliegtuig neer nabij de stad Bishoftu, Ethiopië, waarbij alle 157 passagiers en bemanningsleden omkwamen.
Aanbevolen video's
Deze twee tragedies hebben schokken veroorzaakt in de luchtvaartindustrie, omdat het bij beide om hetzelfde vliegtuigmodel ging: de Boeing 737 MAX 8. Voorlopige gegevens uit onderzoek naar de crashes geven aan dat beide mogelijk zijn veroorzaakt door hetzelfde probleem met de vliegtuigen.
Verwant
- 737 Max: Boeing werkt aan een oplossing voor een ander probleem met zijn in problemen verkerende vliegtuigen
- Boeing ontdekt een ander potentieel probleem met de in moeilijkheden verkerende 737 Max
- De VS stappen over op een verbod van Boeing en zetten 737 Max-vliegtuigen tot nader order op de grond
In de dagen onmiddellijk na de tweede crash kozen luchtvaartregelgevers in Europa en China ervoor om alle MAX 8-vluchten aan de grond te houden totdat de veiligheid van de vliegtuigen kon worden beoordeeld. Aanvankelijk bevestigden Amerikaanse toezichthouders en luchtvaartmaatschappijen de veiligheid van de MAX 8 en stonden ze toe dat de vliegtuigen bleven vliegen. Maar na aanzienlijke publieke druk besloot de De VS kozen er ook voor om de vliegtuigen aan de grond te houden begint op 13 maart.
Wat ging er mis met de Boeing 737 Max 8-vliegtuigen en zijn andere Boeing-vliegtuigen veilig om in te vliegen? Hier is alles wat u moet weten.
Over de Boeing 737 Max 8
Het vliegtuigmodel dat bij beide crashes betrokken was, was de Boeing 737 MAX 8. Dit is de vierde generatie 737-vliegtuigen en is een update van de vorige 737 Next Generation (NG)-serie.
De 737-serie is een van de grote successen van Boeing en er zijn duizenden van deze vliegtuigen in de lucht. De 737 Next Generation-serie, die in 1997 debuteerde, blijft een van de veiligste vliegtuigen die vandaag de dag vliegen, met een uitstekend veiligheidsrecord van slechts 0,08 dodelijke ongevallen per miljoen vertrekken. Ter referentie: het gemiddelde veiligheidsrecord voor alle soorten Boeing-vliegtuigen bedraagt 0,66 dodelijke crashes per miljoen vertrekken.
Mogelijk hebt u in een 737-800 gevlogen, onderdeel van de NG-serie. Ryanair beschikt bijvoorbeeld over een hele vloot van 737-800’s en de luchtvaartmaatschappij heeft nog nooit één dodelijk ongeval gehad.
Wat gebeurde er bij de crashes? De problemen die het nieuws halen, hebben specifiek betrekking op de 737 MAX-serie. Er lijken problemen te zijn ontstaan doordat de MAX-serie met spoed in productie werd genomen, zodat Boeing concurrerend kon blijven met zijn Europese rivaal Airbus.
Waarom de MAX-serie gehaast was
Begin jaren 2000 had Boeing een comfortabele marktdominantie in het aanbod van commerciële vliegtuigen. Maar in 2011 veroverde Airbus de markt toen het een deal sloot om American Airlines te voorzien van zijn A320-vliegtuigen met nieuwere, zuinigere motoren. Brandstofefficiëntie was destijds een bijzonder probleem voor luchtvaartmaatschappijen vanwege een piek in de olieprijs in 2008, waardoor de brandstofkosten een dringend probleem werden.
Boeing moest zich inspannen om Airbus bij te houden. Ook het land had nieuwere, zuinigere motoren in zijn vliegtuigen nodig, en die waren snel nodig.
Hoe de MAX verschilde van eerdere modellen
Om de 737 MAX zuiniger te maken, voegde Boeing grotere motoren toe. De vliegtuigen zaten al laag bij de grond, dus de grotere motoren waren moeilijk in de beschikbare ruimte te passen, en werden daarom naar de voorkant van het vliegtuig en hoger verplaatst. Hiervoor moest het neuslandingsgestel met twintig centimeter worden uitgeschoven. Tegen het einde van het aanpassingsproces waren de vliegtuigen 14 procent zuiniger dan eerdere modellen.
Maar vliegtuigen zijn subtiel uitgebalanceerde machines, en deze ogenschijnlijk kleine veranderingen hadden invloed op de manier waarop de MAX's handelden. Door de nieuwe locatie van de motor gingen de vliegtuigen omhoog, met de neus te hoog. Dit was een probleem, want als een vliegtuig te veel omhoog gaat, veroorzaakt de lucht rond de vleugels draaikolken, wat tot stilstand leidt.
Om deze veranderingen in het rijgedrag te compenseren, heeft Boeing een systeem toegevoegd dat de Maneuvering Characteristics Augmentation wordt genoemd Systeem (MCAS) dat het overtrekken moest voorkomen door de neus automatisch naar beneden te brengen als het vliegtuig aan het stampen was omhoog.
Hetzelfde vliegtuig?
Een deel van de controverse rond de MAX-serie was de manier waarop deze door Boeing werd geclassificeerd. Boeing introduceerde de MAX-vliegtuigen als een update van de 737 Next Generation-serie, waarbij hij in wezen zei dat het hetzelfde vliegtuig was. Daarom beweerde Boeing dat piloten die met een 737-NG hadden gevlogen geen aanvullende training nodig hadden op de 737-MAX.
De Federal Aviation Administration (FAA), de Amerikaanse overheidsinstantie die toezicht houdt op de veiligheid van de luchtvaart, was het eens met de beoordeling van Boeing. Ze besloten dat er geen aanvullende informatie of training voor piloten nodig was, aangezien vastgestelde noodprocedures alle problemen zouden dekken die zich met de nieuwe modellen zouden kunnen voordoen.
Volgens ingewijden die met de FAA spraken, was het een essentiële interne vereiste bij Boeing om de FAA zover te krijgen dat er geen aanvullende training werd gegeven New York Times. Het bedrijf voelde zich onder tijdsdruk om het nieuwe model te leveren en wilde geen vertraging bij het uitrollen van de vliegtuigen.
Het probleem met MCAS
Het MCAS-systeem moest de vliegtuigveiligheid verbeteren door overtrekken te voorkomen, maar het lijkt feitelijk de oorzaak van de twee crashes te zijn geweest.
Het systeem werkt door de hoek van de horizontale stabilisatorbekleding aan te passen, die verwijst naar de twee vinnen aan de staart van het vlak die evenwijdig aan de grond zitten. Wanneer het systeem waarneemt dat de hoek waarin het vliegtuig zich bevindt (de “aanvalshoek” genoemd) dat ook is steil, MCAS activeert en past de trim van de horizontale stabilisator aan om de neus van het vliegtuig te richten naar beneden.
Het systeem is ongebruikelijk omdat het automatisch wordt ingeschakeld en op de achtergrond draait, zonder enige input van de piloot. Dit gaat in tegen de traditie van Boeing om piloten volledige controle over het vliegtuig te geven. Het systeem is ontworpen om alleen onder extreme omstandigheden te worden geactiveerd, dus het lijkt erop dat Boeing daar geen rekening mee heeft gehouden geval waarin het systeem onbedoeld zou kunnen worden geactiveerd en de piloten niet zouden weten wat dat was gebeurt.
Onderzoekers die het wrak van het Ethiopische vliegtuig onderzochten, vonden de trim in een ongebruikelijke positie, vergelijkbaar met die waargenomen in het Lion Air-vliegtuig. Reuters. Dit suggereert dat MCAS mogelijk verantwoordelijk is voor beide crashes door onnodig in te trappen en de neus van het vliegtuig naar beneden te dwingen, zelfs als het vliegtuig niet daadwerkelijk stopte.
Veiligheidsanalyse op basis van onjuiste informatie
Normaal gesproken ondergaan systemen aan boord van vliegtuigen meerdere veiligheidscontroles en moeten ze voldoen aan strenge veiligheidsregels. Zorgwekkend genoeg lijken deze regels te zijn omzeild in de haast om de 737 MAX-vliegtuigen op de markt te brengen.
Toen Boeing hun veiligheidsanalyse van het nieuwe vliegtuig aan de FAA voorlegde, stelde deze dat het MCAS-systeem de staart slechts 0,6 graden van een maximum van 5 graden kon bewegen. In werkelijkheid werd deze limiet later echter herzien, zodat MCAS de staart daadwerkelijk tot 2,5 graden kon aanpassen. De FAA was zich niet bewust van deze hogere limiet en hun veiligheidsbeoordeling was gebaseerd op de ondergrens, aldus de Seattle Times.
Erger nog, MCAS kon meerdere keren worden geactiveerd en elke keer kon de staart door een nieuwe worden aangepast stapgrootte van 2,5 graden — waardoor het systeem effectief de bevoegdheid krijgt om herhaaldelijk de hoek van de hoek te wijzigen vliegtuig.
Omdat de FAA zich niet bewust was van deze problemen, werd een onjuiste activering van MCAS geclassificeerd als een “grote zaak”. mislukking”, wat wordt gedefinieerd als een mislukking die passagiers in nood kan brengen, maar geen ernstig letsel kan veroorzaken of de dood. In een extreme situatie, als een vliegtuig neerstortte, werd de activering van MCAS geclassificeerd als een ‘gevaarlijke storing’, wat betekent dat het letsel of de dood van een klein aantal mensen zou kunnen veroorzaken.
Het falen van MCAS werd niet geclassificeerd als een ‘catastrofale mislukking’, wat wel gebeurde: het hele vliegtuig stort neer en meerdere mensen aan boord komen om het leven.
De verantwoordelijkheid van de piloten
Na de crash van Lion Air legde Boeing de schuld bij de piloten van de vlucht. Het bedrijf zei dat de piloten de noodprocedures hadden moeten volgen door een standaard te doorlopen checklist om de ‘stabilisator-weggelopen’ te beheersen, en als ze dat hadden gedaan, hadden ze de controle erover terug kunnen krijgen het vliegtuig. Piloten van een eerdere Lion Air-vlucht die soortgelijke problemen ondervonden, volgden de checklist, drukten op de schakelaars van de stabilisator en konden het probleem aanpakken en veilig landen.
Uit gegevens van de vluchtrecorder van de gecrashte Lion Air-vlucht bleek dat de piloten de checklist niet volgden en dat deden ze ook ging touwtrekken aan met het MCAS-systeem en probeerde de neus van het vliegtuig omhoog te trekken terwijl het systeem het voortdurend duwde omlaag. Ze waren zich er misschien niet van bewust dat het MCAS-systeem actief was en de trim beïnvloedde, omdat ze dachten dat het probleem in hun vliegsnelheid of hoogte lag.
In de minuten voordat het vliegtuig neerstortte, controleerden de piloot en de eerste officier het referentiehandboek in een poging de checklist te vinden, volgens Reuters.
Echter, luchtvaartdeskundigen die met de spraken Seattle Times zeggen dat de crash geen standaardgeval leek te zijn van weglopen van de stabilisator, aangezien dat wordt gedefinieerd als een voortdurende ongecommandeerde beweging van de staart. Wat er in dit geval gebeurde, was geen continue beweging van de staart, maar eerder een herhaalde beweging, waarbij de piloten de beweging meerdere keren tegenwerkten.
Vóór de introductie van MCAS konden piloten de stuurkolom terugtrekken om de bewegingen van de stabilisator te onderbreken. Maar op nieuwe vliegtuigen toen MCAS actief was, was deze functie uitgeschakeld. Het was onwaarschijnlijk dat de piloten van Lion Air op de hoogte waren van deze verandering en probeerden de neus weer naar binnen te trekken op verschillende manieren, waaronder het trekken aan de bedieningskolom, maar als MCAS actief was, was dit niet effectief.
Waarom de crashes plaatsvonden
Gegeven het feit dat MCAS alleen zou moeten worden ingeschakeld onder extreme omstandigheden – bijvoorbeeld wanneer een vliegtuig op het punt staat over te slaan – hoe werd het dan geactiveerd tijdens een vlucht toen het vliegtuig een normale aanvalshoek had?
Volgens een analyse van de black box van Lion Air lijkt het probleem te zijn veroorzaakt door één defecte sensor. Een blad aan de buitenkant van de romp meet de hoek tussen de luchtstroom en de vleugel, die wordt gebruikt om de aanvalshoek van het vliegtuig te bepalen. Dit vertelt de systemen van het vliegtuig of de neus naar boven of naar beneden wijst.
Er zijn twee van dergelijke sensoren in het 737 MAX-vliegtuig: één aan de kant van de piloot en één aan de kant van de eerste officier. Het MCAS-systeem is echter ontworpen om slechts invoer van één sensor tegelijk te accepteren, afhankelijk van welke van de redundante vluchtbesturingscomputers actief was.
Uit voorlopig onderzoek naar de Lion Air-crash bleek dat de sensor aan de kant van de piloot onjuist genereerde gegevens, en dit was de reden dat de systemen van het vliegtuig zich gedroegen alsof de neus van het vliegtuig naar boven wees terwijl dat niet het geval was.
Als MCAS was ontworpen om input van beide sensoren te accepteren, zou de fout in de sensorgegevens aan de zijkant van de piloot waarschijnlijk zijn opgemerkt. Maar Boeing koos voor eenvoud, in de veronderstelling dat een defecte trim zou worden gecorrigeerd door dezelfde noodprocedures te volgen als voor eerdere 737-modellen.
Slechte training heeft bijgedragen aan de crashes
Omdat Boeing van mening was dat de 737 MAX voldoende vergelijkbaar was met het model van de vorige generatie, kregen piloten minimale training over het vliegen met het nieuwe model. Veel piloten en hun vakbonden klaagden hierover en vroegen om training in de nieuwe vliegtuigen.
Na de Lion Air-crash werd de roep van piloten om betere training steeds luider. In november 2018 registreerde een piloot een klacht in de Rapportagesysteem voor luchtvaartveiligheid gerund door NASA, en noemde het “onredelijk” dat Boeing en de FAA piloten zouden toestaan om met de vliegtuigen zonder adequate training of informatie over de nieuwe systemen, zo blijkt uit een onderzoek Door de Dallas Ochtendnieuws. Een andere gezagvoerder naar wie in hetzelfde onderzoek werd verwezen, beschreef het vluchthandboek dat zij hadden gekregen als ‘ontoereikend en bijna strafrechtelijk ontoereikend’.
Geen simulatortraining
De gouden standaard van de opleiding van piloten is de tijd die wordt doorgebracht in een simulator: een facsimile van miljoenen dollars van een cockpit die de vliegervaring op de grond nabootst. Piloten brengen doorgaans uren door in dergelijke simulatoren, leren alle systemen van het vliegtuig kennen en oefenen wat ze moeten doen in geval van een probleem. Deze full-motion simulators simuleren niet alleen de besturing van het vliegtuig, maar ook de sensorische feedback die een piloot in de lucht zou ontvangen.
Het type simulatoren dat wordt gebruikt voor de opleiding van piloten wordt niveau D genoemd, het hoogste niveau van een volledige vluchtsimulator zoals gekwalificeerd door de FAA. Om als Niveau D gecertificeerd te worden, moet een simulator een bewegingsplatform hebben dat in zes vrijheidsgraden kan bewegen moet realistische geluiden hebben, een zicht op de buitenwereld van minimaal 150 graden en speciale effecten voor beweging en beelden.
Omdat Level D-simulators enorm complex en kostbaar zijn om te bouwen, worden ze over het algemeen gemaakt intern door vliegtuigfabrikanten als Boeing en Airbus en ter beschikking gesteld aan luchtvaartmaatschappijen als piloot opleiding.
In het geval van de 737 MAX was het vliegtuig zo gehaast dat er voor Boeing geen tijd was om een simulator te maken. “Ze waren het vliegtuig aan het bouwen en nog steeds aan het ontwerpen”, vertelde Greg Bowen, voorzitter van de opleiding en standaarden bij de Southwest Pilots Association. New York Times. “De gegevens om een simulator te bouwen kwamen pas beschikbaar toen het vliegtuig klaar was om te vliegen.”
Na de Lion Air-crash drongen pilotenvakbonden aan op simulatortraining voor de MAX-vliegtuigen, ongeacht of de FAA zei dat dit een vereiste was of niet. In plaats daarvan rolde Boeing een softwarefix uit en zei dat extra training niet nodig was.
“Als je erachter komt dat er systemen op zitten die heel verschillend zijn en die de prestaties van het vliegtuig beïnvloeden, met een simulator maakt deel uit van een veiligheidscultuur”, zei Dennis Tajer, een woordvoerder van de pilotenvakbond van American Airlines en een 737-piloot, tegen de New York Times. “Het kan het verschil zijn tussen een veilige, herstelbare vlucht en een vlucht die de kranten haalt.”
Getraind op een iPad
Omdat er geen simulatortraining beschikbaar was, moesten luchtvaartmaatschappijen hun eigen methoden bedenken om informatie over de nieuwe modellen te verspreiden. Een deel van het trainingsmateriaal is samengesteld door piloten die nog nooit met het nieuwe vliegtuig hadden gevlogen of een simulator ervan hadden gebruikt, maar in plaats daarvan hadden getraind in een namaakcockpit. Vanuit deze ervaring is een handboek van 13 pagina's opgesteld over de wijzigingen aan het MAX-model vanuit het Next Generation-model.
De meeste piloten leerden over de nieuwe vliegtuigen tijdens een twee uur durende iPad-training van Boeing. In geen van de trainingsmaterialen werd echter melding gemaakt van het MCAS-systeem dat nu onderwerp van onderzoek is.
Veiligheidsvoorzieningen een “optionele extra”
Als laatste gruwelijke draai aan het verhaal werd onlangs gemeld dat er twee veiligheidsvoorzieningen waren die de crashes mogelijk hadden kunnen voorkomen. Maar ze werden niet in de vliegtuigen geïnstalleerd omdat Boeing deze veiligheidsvoorzieningen als optionele extra's verkocht, en goedkope luchtvaartmaatschappijen zoals Lion Air ervoor kozen er niet voor te betalen.
Een van de optionele kenmerken was een invalshoekindicator: een display in de cockpit waarop de meetwaarden van de twee invalshoeksensoren worden weergegeven. De andere was een oneens-lampje, een lampje dat aangeeft of de twee sensoren het niet eens zijn. Als een van deze voorzieningen aanwezig was geweest op de neergestorte vliegtuigen, dan hadden de piloten dat waarschijnlijk ook gedaan Ik was me ervan bewust dat de invalshoeksensor onjuiste gegevens genereerde en hen erop wees dat er iets was fout.
Deze functies zouden heel weinig hebben gekost om te installeren, maar ze werden als optie verkocht naast esthetische en comfortupgrades zoals premium stoelen, extra badkamers of betere cabineverlichting. Het besluit van Boeing om op deze manier geld te verdienen met veiligheidsvoorzieningen heeft veel kritiek opgeleverd, zowel vanuit de sector als vanuit het grote publiek.
Boeing heeft inmiddels aangekondigd dat het oneens-licht standaard op nieuwe 737 MAX-vliegtuigen wordt geïnstalleerd, zonder extra kosten. Het bedrijf blijft echter extra kosten in rekening brengen voor andere veiligheidsvoorzieningen, zoals een back-upbrandblusser voor het vrachtruim, wat vereist is door de Japanse toezichthouders, maar niet door de FAA.
Hoe gaan we verder?
Sinds wereldwijd 737 MAX-vliegtuigen aan de grond stonden, probeert Boeing het goed te maken. Het bedrijf heeft een softwareoplossing voor de vliegtuigen gemaakt en de FAA heeft “voorlopig ingrijpende wijzigingen in de software en de pilotenopleiding goedgekeurd”, aldus het rapport. Wall Street Journal.
De softwarefix zou piloten meer controle geven over het geautomatiseerde MCAS-systeem, waardoor dit zo zou zijn het systeem negeert de cockpitcommando's niet en wordt slechts één keer geactiveerd in het geval van een probleem. Ook wordt voorkomen dat het systeem per ongeluk wordt geactiveerd als gevolg van foutieve metingen van één sensor.
Zelfs na de voorlopige goedkeuring van de FAA moet de update echter nog steeds aan simulaties en vliegtests worden onderworpen. De softwarefix zou binnen een paar weken kunnen worden uitgerold, maar dit zal lang wachten zijn voor luchtvaartmaatschappijen met aan de grond staande 737 MAX's die vluchten moeten annuleren.
Het herstellen van het vertrouwen van het publiek in Boeing zal een nog langduriger proces zijn.
Aanbevelingen van de redactie
- Boeing 737 Max: puin gevonden in de brandstoftanks van sommige vliegtuigen
- Boeing zegt dat de 737 Max minstens tot medio 2020 aan de grond zal blijven
- Boeing schort volgende maand de productie van de in problemen verkerende 737 Max-toestellen op
- Hier is alles wat u moet weten over The Boring Company